Kötü Haber Verme, Kötü Haber Nasıl Verilir?

Kötü Haber Verme, Kötü Haber Nasıl Verilir?

Günümüzde tıp uygulamaları, son yıllarda hızla artan bilgi ve teknoloji alanındaki gelişmelerin etkisiyle önemli değişiklik göstermektedir. Ancak, değişim bununla sınırlı değildir.

Tıp uygulaması temelde insan ilişkilerine dayanır, bu da değişmektedir. Artan toplumsal bilincin etkisiyle hasta-hekim ilişkileri, toplumda hekime bakış ve hekimlerin algısı da değişmektedir. Artık hasta merkezli tıbbi yaklaşım gündemdedir. Bu yaklaşımda hastalık değil, hasta merkezdedir ve hastanın gereksinmelerine göre tıbbi değerlendirme ve planlama yapılmaktadır. Hastanın gereksinmelerinin anlaşılması için hasta-hekim iletişimi esastır. Bu yaklaşımda en uygun şekilde bilgilendirilmesi ve tedavi kararlarına katılımı yaşamsal önemdedir. Böylece hastanın gereksindiği tıbbi bakımın verilmesi ve tedavi sorumluluğunu alması sağlanır. Hasta-hekim ilişkisi paylaşımcıdır.

Hasta ailesi ve ekip işbirliği içinde çalışır. Ekibin üyeleri bilgilerini ve deneyimlerini paylaşır, kararları birlikte verir ve iş bölümü yapar. Hastanın tedaviye uyumunu kolaylaştırır ve klinik sonuçlarını olumlu etkiler. Bunlar size ütopya gibi gelebilir, ülkemizde günlük uygulamada mümkün olmayacağını düşünebilirsiniz.

hasta hoşnutluğunu gerçekten sağlarken,  hekimin mesleksel doyumunu da artırır.

hasta hoşnutluğunu gerçekten sağlarken,  hekimin mesleksel doyumunu da artırır.

Uygulanabildiğini biliyorum, sonuçları ise denemeye değecek kadar olumlu. Bu uygulama hasta hoşnutluğunu gerçekten sağlarken,  hekimin mesleksel doyumunu da artırır. Şu sırada yapılan uygulamada hasta hakları ve hekim hakları karşıt iki konu gibi algılanıyor. Biri sağlanırken diğeri bozuluyor. Birlikte çalışması gereken iki organ, birbirine karşı güç kullanarak savaşırsa buradan sadece boşa harcanmış zaman, enerji ve emek çıkar. Ortada bir iş değil, sadece sakatlık görülür. Hasta ile etkili işbirliği için bilgilendirme gereklidir. Hastaların bilgilendirilmesi temel hasta haklarından biridir. Bir hasta kendisine uygulanacak tanı ve tedavi yöntemlerinin içeriğini, yararlarını, risklerini varsa seçenekleri bilmelidir. Etik bir sorumluluk olması yanı sıra aynı zamanda, yasal bir boyut da taşımaktadır. Bilgilendirmede pek çok kez kötü haber verilmesi gündeme gelmektedir. Burada kötü haber verme konusunda bazı öneriler ve yöntemler tanımlanacaktır.

Kötü haber nedir

Kötü haber, aşırı ve ciddi duygusal tepkilere yol açan beklenmedik bir bilgidir.  Duygusal tepkiler çok çeşitli ve kişiseldir. Donup kalmaktan bağırıp çağırmaya, ağlamaktan kahkahalarla gülmeye kadar değişebilir. Unutulmaması gereken konu, bu tepkilerin aslında kötü haberin ortaya çıkardığı yeni duruma uyum sağlama çabası olduğudur. Kişilerin sorunlarla başa çıkma yöntemleri ile ilişkili olarak değişkendir.

Tepkiler uyuma yönelik olarak, haberin üzerinden zaman geçtikçe de değişmektedir. Hasta ve yakınlarına kötü haber verme bir hekimin meslek yaşamında kaçınamayacağı bir durumdur. Aslında düşünülürse sadece tıp uygulaması değil, yaşamın kendisi kötü haberle doludur. Bilinen önemli bir veri de kötü haberin verilme şeklinin, hastanın duruma uyumunu çok etkilediğidir.

Kötü haberi veren hekim ya da sağlık çalışanı hasta için kötü olan haberi iyi gibi gösteremez, bu mümkün ve zaten gerekli de değildir. Ancak mümkün olan ve gereken, bu bilgiyi destekle ve insanca iletmek, paylaşmaktır.

Ülkemizde kötü haberi “saklama” oyunu

Batı toplumlarında kötü haber niteliğindeki bir tıbbi bilgiyi hastadan saklamak yasal olarak suçtur. Bu konuda ciddi zorlamalar vardır ve kötü haberin saklanması mümkün değildir. Ancak doğuya gidildikçe Akdeniz ülkeleri ve Türkiye’de durum değişmektedir.

Bireyselliğin zayıf, kişi üzerinde önce aile ve sonra toplumun baskın olduğu ülkemizde hastaların önemli bir kısmında ailenin isteği ile kötü haber saklanmaktadır. İlginç olarak, son yıllarda yeni yasal düzenlemelerle yapılacak tıbbi işlem ve tedaviler için aydınlatılmış onam belgeleri hastaya imzalatılmaktadır, ama yine de pek çok kez okunmadan ve anlaşılmadan imzalanan bu belgelere rağmen bilgiler saklanabilmektedir.

Kötü haberi saklamada en sık gerekçe hastanın öğrenirse bu duruma dayanamayacağı, kendisini bırakacağı ve depresyon, intihar gibi psikolojik etkileri olacağı ve hatta kanserin gidişini olumsuz etkileyeceği şeklindedir. Hekim hastayı korumak adına, hasta hakkında tüm kararları alır ve uygular. Bu paternalistik hasta-hekim ilişkisine bir örnektir.

Bilgilendirilmeyen hasta sürece ve tıbbi kararlara katılamaz, sorumluluğunu alamaz. İşler kötü gittiğinde doktorunu suçlar. Aynı zamanda yolunda gitmeyen şeyleri fark eder ve hekimi ile paylaşamaz. Kötü haberlerin büyük bölümü aslında gizlenemez, gerçek hasta tarafından hissedilir ve ortaya çıkar. Belki ileri derecede mental geriliği olan hastalar farkına varmayabilir. Yeterli ve doğru bilgilendirilmeyen hastalar yolunda gitmeyen tıbbi sorunlarını algılarlar ve kaygı düzeyleri artar. Sorular soran, içine kapanan ya da hekimini değiştirmek isteyen hasta yakınlarını da huzursuz eder. En zor durumda kalan kişilerse, doğru bilgilendirilmemiş hastanın başvurduğu diğer hekim ya da sağlık çalışanlarıdır.

Önceki hekimin verdiği tanı ya da prognoz hakkındaki bilgi ile tamamen çelişen bir bilgiyi vermek zorunda kalmak çok sıkıntılıdır. Bir yandan karşınızdaki insanlar etkilenecektir, zaten çok zor durumda olan hasta ve yakınlarının kaygıları artacak, tıp çalışanlarına güvenleri sarsılacaktır; diğer yandan bir meslektaşınızdan farklı mesaj vererek mesleki saygınlık ve danışmaya karşı davranmak durumunda kaldığınız için meslek etiği etkilenecektir.

Etikçiler temel etik ilkelere dayanarak hastanın bilgilenme ya da bilgilenmeme hakkından söz ederler. Ben bir klinisyen olarak etikçilere tümüyle katılıyorum. Etik değerlerin yanında, bazı yaşamsal gerçekler de tanıyı söyleme gereğini vurgulamaktadır. Örneğin hastanın maddi yükümlülükleri, alınan krediler, geride bırakılan borçlar sorun olabilir; mirasını bırakma isteği ya da uzaktakilerle helalleşme isteği gibi çok insanca gereksinmeler yerine getirilemeyebilir.

Ülkemizde Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı tarafından yapılan bir çalışmada, Türkiye’de 131 kanser uzmanı ile tanının konuşulması hakkında anketin sonuçları şöyle olmuştur. Bu hekimlerin arasında tanıyı hiç söylemeyenler  %  9, tanıyı bazen söyleyenler % 39, tanıyı genellikle söyleyenler % 45 ve tanıyı her zaman söyleyenler  %  7 oranında bulunmuştur (M. Özdoğan, et al. J Pal. Care, 2006;5-9). Kanser uzmanlarının önemli bir kısmı kanser tanısını söylemekte çekingen davranmaktadır. Oysa dünyada durum çok farklıdır. 1998 yılında ASCO- İletişim Becerileri Çalıştayı’na katılan 500 onkolog ile yapılan anketin sonuçları ise şöyledir: Ayda 5- 20 defa kötü haber verenler %60 iken, ayda 20’den çok kötü haber verenlerin oranı ise %14 bulunmuştur (Oncologist 2000;5(4):302-311).

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde yapılan bir anketin sonuçları ise şöyledir: Doktorlar ve tıp öğrencileri, eğer kendileri kanser olursa bilgilenmek istiyor (% 94,5). Ancak ilginç olarak, yakınları kanser olursa, onlara bilgi verilmesini daha azı istiyor (% 48) ve aynı çalışmada hastalarını bilgilenme oranı düşük (% 36,6) bulunmuştur (M. Samur ve ark. Ankara Tıp Fakültesi Mecmuası,2000).

Gerçekten tanısını bilen kanser hastaları depresyona girer mi? Bu konuda Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı tarafından yapılan bir çalışmada,100 kanserli hastada yapılan değerlendirmede hastaların % 44 tanıyı bilmiyor, kalanı bilgilenmiş. İki gruptaki hastalarda yaşam kalitesi ve depresyon ölçümleri arasında fark bulunmamış (H Bozcuk, et al. Supp Care Cancer, 2002;10:51-7).

Kötü haberi kim vermelidir

Hastaya verilmesi gereken kötü haber, tedavisinden birinci dereceden sorumlu olan hekim ya da ilk başvurduğu tanıyı koyan hekim tarafından verilmelidir. Bu hekim hasta ile en yakından ilgili ve iletişim halinde olan kişidir. Hasta ile etkileşimi en çok olan hekimin kötü haberi vermesi önerilmektedir. Hastanın tanımadığı ya da az karşılaştığı başka bir hekimin vereceği haber hasta uyumunu olumsuz etkiler. Ayrıca tetkik amacı ile gönderildiği laboratuar görevlisi ya da konsültasyona gelen hekimin gerekli tıbbi bilgiyi hastaya değil, tedavisinden sorumlu hekime vermesi gerekir. Kimi kez kanserli hastalarda ruh hekimi veya psikolog, hatta hemşire tarafından bilgilendirme girişimi de uygun değildir.

Kötü haber nasıl verilmemelidir

Kötü haberin uygun şekilde verilmemesi sonucunda hastaların uyumları olumsuz etkilenmektedir. Belki de toplumda efsaneye dönüşmüş olan kötü haberin verilmesinin olumsuz sonuçları, uygun şekilde verilmemesi ile açıklanabilir. Birden bire, hastayı hazırlamadan bilgi verilmesi, telefonda söylenmesi ya da hekimi dışında sağlık ekibinin herhangi bir üyesi tarafından verilmesi gibi…

Amerika Birleşik Devletleri’nde NCI tarafından yapılan bir hasta anketinde hastalara kötü haberin nasıl verildiği sorulmuş. 460 hastadan 437’ü yanıt vermiş. Bu hastaların %18’ine tanı telefon edilerek söylenmiş. Hastaların

%44’ü ise yüz yüze görüşme süresinin 10 dakika veya daha az olduğunu belirtmişler. Bu iki grup içinde anlamlı olarak hasta memnuniyeti düşük bulunmuş (JCO 2010;28(2):3630-35).

Kötü haber nasıl verilmelidir

Hastaya kötü haberin verilmesi ile ilgili çok sayıda klinik çalışma bulunmaktadır. Sonuç olarak tanımlanmış bir rehber oluşturulmuştur. Onkolojide SPIKES olarak kısaltılan bir plan tanımlanmıştır:

  1. Hazırlık (setting up)
  2. Hastanın algısı ve bakışı (perception)
  3. Hasta neyi, ne kadar bilmek istiyor (invitation)
  4. Bilgi verme (knowledge)
  5. Empati yapma (emotions, empati)
  6. Planlama (strateji-summary)

Baile et al. SPIKES. The Oncologist 2000.

Her aşamayı açıklamak istiyorum:

  • Hazırlık: Görüşme için öncesinde hazırlık yapılmalıdır. Ayaküstü, koridorda kısa süreye sıkıştırılmış görüşmeler ile kötü haber ancak “kötü“ şekilde verilmiş olur. Halk arasında alıştıra alıştıra söylemek deyimi vardır. Hasta ile bir zaman ve yer belirlenerek hazırlık başlar. Kendisi ile bir konuda (çıkan patoloji sonucu, görüntüleme sonucu ya da tedavi planı gibi) konuşmak istediğinizi söyleyerek, zaman ve yer belirlenir. Aynı sırada hastaya bu görüşmede yalnız mı olmak ister, yanında bir yakını olsun ister mi diye de sorulmalıdır. Hastanın çok yakını olan ve hastanın görüşmede bulunmasını uygun gördüğü 2- 3 kişi hastaya destek verilmesi ve konuşulanların daha iyi anlaşılması bakımından yararlıdır. Bu planlama hem hastayı ciddi bir duruma karşı hazırlar, hem de doktoru. Genç ve deneyimsiz hekimlerin stresi yüksektir, hasta ve yakınlarında üzüntü yaratma, duygusal tepkilerle baş etme ve yetersiz olmak gibi korkular vardır. Bu arada zorlayıcı koşulların ve duyguların farkında olmaktadır. Görüşme öncesi hastanın uyum yetisi ve kötü habere olabilecek tepkisi hakkında planlama yapar. Bu aşamada özel ortam oluşturulmalıdır. Oda sessiz, sakin olmalıdır, telefonların çaldığı ve sürekli insanların girip çıktığı bir ortam uygun değildir. Eğer hekim güvende olmadığını düşünüyorsa, güvenlik görevlisi hazırda beklemeli ve mümkünse odanın bir başka çıkışı olmalıdır. Görüşme mutlaka oturarak olmalıdır, kişi ayakta bekletilmemelidir, kötü haber sonrasında bayılan hasta ya da yakınları olmaktadır. Göz teması, ismi ile seslenmek önemlidir. Bu sırada hekim başka şeylerle ilgilenmemelidir. Görüşme sırasında anlaşılır ve tıbbi terimlerden uzak dil seçilmeli ve hastanın tüm tepkileri (sözel ve sözel olmayan) iyi izlenmelidir.
  • Hastanın algısı ve bakışı: Hasta ile tepkileri izlenerek adım adım görüşülmelidir. Böylece hastanın hastalığa ilişkin bilgisi, inançları ve düşünceleri, kaygıları, beklentileri ve hastalığa yüklediği anlam öğrenilmeli ve değerlendirilmelidir.
  • Hasta neyi, ne kadar bilmek istiyor: Hasta gerçekle yüzleşmeye ne kadar hazır? Hastanın önceki bilgi düzeyi, hatta varsa verilmiş yanlış bilgiler, çelişkili bilgiler ve hastanın algısına ulaşılır. Satranç maçı gibi hamleler tepkilere göre uygulanmalıdır.
  • Bilgi verme: Bir önceki aşamadaki saptamalara göre kötü haber aşama aşama verilmelidir. Bilgilendirme hastayı etkin dinleme yöntemi ve hastayı soru sormaya yüreklendirme ile birlikte iletişim kurallarına uygun şekilde yapılmalıdır. Dinliyor ve anlıyor mu? Ne anladığı ve duyguları gözlenmelidir.
  • Empati yapma: Kötü haber olarak tanımlanan gerçekle hasta yüzleştirildiğinde duygusal tepkileri ortaya çıkar. Bu tepkiler çok kişisel ve değişkendir. Ağlama, donup kalma, bağırıp çağırma gibi… Hastanın duygusal tepkisi nedir? Duygu tanımlanmalı ve hastaya bildirilmelidir. Duygunun nedeni hastaya belirtilmelidir. Böylece anlaşıldığı hissettirilmeli ve duygu paylaşılmalıdır. Hastaya göre yol izlenebilir. Amaç hastanın sakinliğe kavuşmasını desteklemektir. Çok üzüldünüz, gerçekten zor bir durum denebilir. Hatta söylenecek bir şey yoksa (ölüm haberi gibi) susulmalıdır, üzüntülü bir bakış bazen çok söze bedel olabilir.
  • Planlama: Bu aşamada gerçek profesyonellik başlar. Kötü haber verilen hiçbir hasta bu aşama gerçekleşmeden görüşmeden ayrılmamalıdır. Hastanın sakinleştiği ve dinlemeye hazır olup olmadığı anlaşılmalıdır. Hastalar kimi kez sözel kimi kez bakışları ile şimdi ne olacak, ne yapacaksınız? diye sorar. Eğer hazırsa önce bilgiyi özetlemek ve sonrasında bir sonraki aşama için plan yapmak gereklidir. Hastanın bilgi eksikleri ve varsa yanlış anlamalar varsa etkin iletişimle fark edilip düzeltilebilir. Tedavi seçenekleri tartışılmalı ve kararlara hasta katılmalıdır. Bu zor durumda hastaya mutlaka gerçekçi umut verilmelidir. Bazı hastalar görüşme sırasında kendi umutlarını tanımlarlar. Doğacak torunu görmek, çocuğunun mezuniyetine yetişmek, ağrıların dinmesi gibi… Hekimin vereceği umutlar da gerçek ve uyumlu olmalıdır. Gerekenin yapılacağını ya da bir tedavide bazı hastalarda başarılı olduğunu söylemek, eğer terminal dönemde bir hasta ise yaşadığı ağrı gibi sorunları azaltabileceğimizi ifade etmek gibi…

Sonuç olarak, bir iletişim eğiticisi olan Jim Dornan’ın sözü ile yazıyı bitirmek isterim:

“İnsanlar ne kadar bildiğinize önem vermez, ta ki onlara ne kadar önem verdiğinizi bilene dek. “

Çeviri: Dr. Mazhar Osman Uzman

YORUMLAR

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu yukarıdaki form aracılığıyla siz yapabilirsiniz.